Formulaire de demande de réparation

Veuillez remplir et soumettre le formulaire ci-dessous (ou appeler le 800.722.0822) pour demander des services de réparation. Un représentant du service clientèle de MicroAire vous communiquera les instructions de retour.

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Formulaire de demande de réparation

Un formulaire du service clientèle de MicorAire pour demander une réparation de l'équipement.

Caché

Etapes suivantes : Synchroniser un module complémentaire de messagerie

Pour tirer le meilleur parti de votre formulaire, nous vous suggérons de le synchroniser avec un module complémentaire d'envoi d'e-mails. Pour en savoir plus sur les options d'extension de messagerie, consultez la page suivante (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important : Supprimez cette astuce avant de publier le formulaire.

Informations sur le contact principal

Nom du contact principal(Obligatoire)

Informations sur les contacts chirurgicaux

Nom du chirurgien(obligatoire)

Coordonnées du chirurgien

Nom du chirurgien(obligatoire)

Informations sur l'établissement

Nom de l'établissement(obligatoire)
Adresse

Informations sur l'événement

MM barre oblique DD barre oblique AAAA
MM barre oblique DD barre oblique AAAA

Poste/système - 1

Poste/système - 2

Poste/système - 3

Poste/système - 4

Motif(s) du retour

Cochez toutes les cases qui s'appliquent

Utilisation par les patients

Ce dispositif a-t-il été utilisé sur un patient ?(obligatoire)
Si oui, le patient a-t-il été blessé ?
Y a-t-il eu décès ?
Une intervention médicale était-elle nécessaire pour éviter des lésions permanentes ?

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