Formular für Reparaturanfragen

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular aus und senden Sie es ab (oder rufen Sie 800.722.0822 an), um einen Reparaturservice anzufordern. Ein MicroAire-Kundendienstmitarbeiter wird sich mit Anweisungen zur Rücksendung melden.

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Formular für Reparaturanfragen

Ein MicorAire-Kundendienstformular, um eine Reparatur des Geräts zu beantragen.

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Nächste Schritte: Ein E-Mail-Add-On synchronisieren

Um Ihr Formular optimal zu nutzen, empfehlen wir Ihnen, dieses Formular mit einem E-Mail-Add-on zu synchronisieren. Um mehr über Ihre E-Mail-Zusatzoptionen zu erfahren, besuchen Sie die folgende Seite (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Wichtig! Löschen Sie diesen Tipp, bevor Sie das Formular veröffentlichen.

Primäre Kontaktinformationen

Name des Hauptansprechpartners(erforderlich)

Chirurgische Kontaktinformationen

Name des Chirurgen(erforderlich)

Chirurgische Kontaktinformationen

Chirurgischer Name(erforderlich)

Informationen zur Einrichtung

Name der Einrichtung(erforderlich)
Adresse

Informationen zur Veranstaltung

MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ

Gegenstand/System - 1

Gegenstand/System - 2

Gegenstand/System - 3

Gegenstand/System - 4

Grund (Gründe) für die Rückgabe

Alle zutreffenden Punkte ankreuzen

Verwendung durch Patienten

Wurde dieses Gerät an einem Patienten verwendet?(Erforderlich)
Wenn ja, wurde der Patient verletzt?
Ist der Tod eingetreten?
War ein medizinischer Eingriff erforderlich, um bleibende Schäden zu verhindern?

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